Каждый родитель боится не заметить какого-нибудь отклонения у ребенка — и потерять драгоценное время. Успокоить всех неуверенных мам и пап призвана мудрая и поддерживающая книга Михаэля Хауха «Между заботой и тревогой. Как повышенное беспокойство, ложные диагнозы и стремление соответствовать нормам развития превращают наших детей в пациентов». Проект «Мама может всё!» предлагает прочесть отрывок из нее.
Пограничные признаки, нормы и совершенно нормальное развитие
Когда родители, воспитатели детских садов или учителя начальных классов рассказывают о необычном ребенке, они часто говорят, что ребенок ненормальный, что он не дотягивает до обычного «уровня успеваемости». Идея, лежащая в основе утверждения, заключается в том, что все дети с их навыками и фактической успеваемостью максимально приближены к средним показателям в их возрастной группе и что отступление от этого среднего значения является серьезным отклонением, которое необходимо исправить как можно скорее. Реальность такова, что существует огромный спектр особенностей развития детей. Чтобы родители могли быть уверены, что их ребенок развивается в пределах нормы, с 1970-х годов проводятся профилактические осмотры. Эти профилактические медицинские осмотры призваны придать родителям уверенности при общении со своими детьми, вселить в них веру в то, что ребенок развивается нормально, а также помочь
при возникновении нежелательных явлений. На самом деле это прекрасная традиция.
Лучшее в телеграм: посмотреть
Все начинается еще до рождения. Неродившегося ребенка измеряют, рассчитывают его вес и отслеживают развитие его органов. Гинеколог сравнивает значения с нормами.
Если значения отклоняются, например, если ребенок слишком легкий, слишком тяжелый, слишком маленький, слишком большой или если отдельные органы деформированы, здоровое развитие находится под угрозой. Во многих случаях медицина может помочь.
Если ребенок не развивается в утробе матери должным образом, несмотря на отдых и тщательный уход во время беременности, если выявляются дефекты развития или инфекции, врачи часто преждевременно заставляют его появиться на свет. В инкубаторах, которые заменяют матку, но при необходимости также функционируют как небольшие отделения интенсивной терапии, за ним ухаживают, при необходимости лечат с помощью медикаментов и даже оперируют. Когда ребенок тяжелее нормы, у матери может начаться диабет беременных. В этом случае ей будут назначены лекарства. Это также помогает ребенку.
К счастью, большинство детей рождаются здоровыми. Тем не менее боевую готовность никто не торопится отменять. Как только ребенок рождается, измерения, взвешивания и сравнения продолжаются.
Первый профилактический осмотр проводится сразу после родов, следующий — на третий день жизни, следующий — через месяц.
Чтобы родители чувствовали себя уверенно в обращении с ребенком и в первую очередь чтобы предотвратить возникновение аномалий развития и заболеваний, когда речь заходит о профилактических мерах, мы много говорим о правильном питании, времени отхода ко сну, стимулировании развития, предотвращении несчастных случаев и построении отношений.
Кроме того, профилактические меры заключаются в выявлении заболеваний на ранней стадии. Именно поэтому ребенок проходит тщательное обследование. Педиатр взвешивает, снова измеряет и спрашивает родителей: «Когда ваш ребенок впервые улыбнулся, когда он впервые перевернулся в положении лежа, как давно он ползает, сидит, ходит?» Анкеты с так называемыми пограничными признаками развития помогают оценить, нормально ли развит ребенок. Эти пограничные признаки особенно актуальны для детей на втором и третьем году жизни. Детский невролог Рихард Михаэлис предложил концепцию пограничных признаков. С этой целью он провел крупномасштабные исследования со случайно выбранными детьми в возрасте от одного до шести лет и пронаблюдал, что эти дети могут делать и в какой период жизни: когда они произносят свои первые слова, когда они учатся ходить, а когда начинают самостоятельно есть ложкой или одеваться и раздеваться. Если по крайней мере 90% всех здоровых детей с определенного возраста могли ходить, говорить, есть ложкой или одеваться и раздеваться, Михаэлис определял этот возраст как предел для соответствующей способности. В своем исследовании Михаэлис обозначил не все задачи и не подтвердил их с помощью массовых медицинских экспериментов, однако концепция пограничных признаков является хорошим подспорьем для раннего диагностирования заболеваний.
Можно отчетливо проследить, на каком этапе находится ребенок с точки зрения развития моторики, когнитивных способностей, а также социального и эмоционального развития по сравнению с другими детьми. В том числе может ли он в возрасте шести месяцев, как и 90%
всех нормально развитых детей, удерживать стабильный зрительный контакт? Собирает ли небольшие предметы в возрасте девяти месяцев? Говорит ли «да-да» или «ба-ба» в 12 месяцев? Может ли в 18 месяцев надевать и снимать носки или головной убор? Тогда все в порядке.
Каждый 10-й ребенок не дотягивает до пограничных признаков. Это считается необычным. В этом случае педиатр проводит дополнительные обследования, чтобы выяснить причины низких результатов и при необходимости исправить их. Опытные педиатры также знают, что
отклонение от нормы ни в коем случае не является диагнозом.
Дети — не тепличные помидоры
Родители также уделяют пристальное внимание развитию своего ребенка. Пока это делается с полным доверием к ребенку, все хорошо. Однако нередко родители наблюдают за ним со страхом и неуверенностью. Они сравнивают его с другими детьми, и если ребенок отличается в своем умственном, социальном и моторном развитии, то они начинают паниковать. Вдруг имеет место нарушение? Что мы
можем сделать, чтобы вылечить это нарушение или расстройство? Главное, чтобы ребенок не отставал в развитии еще больше!
За этой паникой скрывается вера в то, что, как и тепличные помидоры, все дети развиваются одинаково. Что существует норма и что все не соответствующее норме равносильно болезни.
Зачастую группы ползунков являются первыми, где проявляется такое ориентирование на жесткие нормы. Там постоянно всех сравнивают и обсуждают.
Ребенок, который уже может сидеть, стоять или говорит первое слово, становится ориентиром для других детей, которые еще не умеют всего этого делать.
Матери остальных детей бегут домой и прочесывают интернет в поисках советов или покупают журналы для родителей. Там они находят множество статей, которые вселяют в них еще большую неуверенность. Эти статьи обычно имеют такие заголовки, как «Ваш ребенок должен уметь делать это в первый (второй, третий и т. д.) месяц жизни». В статьях, как правило, не говорится о том, что таких жестких ограничений не существует, что приобретение каждого навыка требует определенного времени и что в конце есть пограничный признак. Там также мало говорится о том, что отдельные этапы развития у каждого ребенка совсем не обязательно проходят в одном и том же порядке.
Родители оказываются под давлением норм не только из-за справочников, которые находят в интернете и на книжных полках. Поскольку детей отправляют в детские сады все раньше и раньше и поскольку там присутствует призрак раннего образования, воспитатели также способствуют разделению развития на нормальное и ненормальное. Некоторые родители приходят на прием с длинными списками наблюдений, в которых воспитатели отмечают, что ребенок может и чего не может.
Другие родители получают от детских садов письменные отчеты о своем ребенке. Во многих отчетах недостатки ребенка почти всегда сводятся к следующему: «Финн очень беспокойный и мешает другим детям играть. Он не может дождаться своей очереди». Тот факт, что этот самый Финн любит сидеть в одиночестве и разгадывать сложные головоломки, остается незамеченным. Финн совершенно не соответствует желаемым представлениям воспитателей.
В принципе, внимание — это хорошая вещь. Воспитатели видят ребенка каждый день. Чаще, чем мы, педиатры. Таким образом, они могут внимательно наблюдать за ребенком и давать врачам ценную информацию о том, как ребенок развивается, чему учится, в чем заключаются его сильные и слабые стороны и как он реагирует на стимулы для развития. Они могли бы стать для ребенка кем-то вроде защитников.
Многие листы наблюдений и отчеты всего лишь приложение к детям. В них перечисляется все, что ребенок умеет или не умеет делать: от «ест самостоятельно» до «легко расстается», «имеет друзей» и «говорит предложениями из двух слов». По этим спискам и отчетам процесс развития ребенка, как правило, сложно понять. В некоторых случаях умения также измеряются в соответствии с абсурдно завышенными стандартами: «Ребенок в два года не может / может говорить 50 слов». Большое количество моих пациентов не может говорить 50 слов в возрасте двух лет. Но с крестиком в графе «не может» их сразу же отправляют к логопеду.
Некоторые из этих листов наблюдений объединяют в себе элементы анкет Гренцштейна с давно устаревшими критериями, найденными в интернете; некоторые основаны на критериях, которые придумали непосредственно в детском саду. Что общего у большинства из них, так это то, что они навязывают родителям неверные нормы, заставляя их чувствовать себя неуверенно.
«Смотрите, в правом столбце столько крестиков. Все, что он еще не умеет!» — беспомощно произносит мать. До сих пор она всегда считала своего сына совершенно нормально развитым ребенком.
Как ребенок думает, что он понимает, может ли общаться, придумывает ли новые идеи и как он это делает, может ли он целенаправленно претворять свои идеи в жизнь — родители не узнают обо всем этом из листов наблюдений, а также из отчетов, за исключением некоторых
положительных исключений. Качество действий ребенка также обычно не играет роли при оценке: насколько осторожно, быстро или медленно ребенок надевает шапку, как он старается поддерживать контакт с другими детьми, на что похоже его отчуждение от группы? Ни слова обо всех этих фактах, важных для оценки ребенка. Столь же мало говорится о динамике развития ребенка: как изменилась
его речь за последний год, за последние шесть месяцев, за последние несколько недель? Стала ли она в последнее время более уверенной или недавно начала деградировать? Как развилось его умение рисовать? Что насчет его двигательных навыков? Вместо этого листы наблюдений или отчеты создают своего рода искаженный портрет ребенка как сумму его недостатков.
Воспитатели используют эту карикатуру, чтобы ставить «медицинские диагнозы». «У Софии большие проблемы с восприятием своего тела». «Пауль не может бегло говорить, он заикается!» И конечно же, диагноз сопровождается рекомендацией лечения. «Вам лучше отправить ее
к физическому реабилитологу, иначе она не сможет дальше развиваться!»; «Если не обратиться к логопеду, ситуация ухудшится».
Чем старше ребенок становится, чем ближе он к школе, тем настойчивее становятся рекомендации обратиться за лечением. Потом смутные страхи превращаются в конкретные угрозы: «Если он с этим не справится, то будет отставать в школе с самого начала!» Рано или поздно даже самые расслабленные родители начинают паниковать и требуют назначить лечение.
Когда дело доходит до социального, умственного и моторного развития, свой собственный ребенок никогда не должен выбиваться из общего строя. Он должен уметь делать то же самое, что и все его ровесники. И все его навыки должны быть развиты. Не может быть так, чтобы он
хорошо говорил, но его мелкая моторика была бы ниже среднего. Или наоборот. Чтобы он удивительно хорошо двигался, но плохо говорил. Это ненормально и требует исправления. Различия в умственном, социальном и моторном развитии часто бывают гораздо больше, чем различия в физическом развитии. Но даже огромные различия в развитии часто совершенно нормальны.
Каждый ребенок следует своему собственному плану развития
Швейцарский педиатр Ремо Ларго изучал, как дети учатся ходить. Восемьдесят семь процентов выбирают классический путь: они начинают с переворачивания тела из положения лежа на спине в положение лежа на животе, скользят по кругу, потом начинают ползать и встают на четвереньки, а затем приходят к свободному хождению на двух ногах. Однако 13% всех детей идут по иному пути развития. Они перескакивают фазу ползания, немного скользят на ягодицах, после чего резко встают и идут. По мнению многих руководителей и физических реабилитологов игровых и пекип-групп, такой скачок очень бросается в глаза. «Если ваш ребенок никогда не ползал, у него будут большие проблемы с передвижением и равновесием в дальнейшем», — говорят они, и мать уже беспокоится. Возможно, что-то идет не так, если ребенок пропускает фиксированные этапы развития или выбирает другой путь к цели.
Нигде в мире это не приходится наблюдать так часто, как на острове Бали. Едва ли там ползает хоть один ребенок. Балийцы считают почву нечистой. Они верят, что в ней обитают злые духи. Поэтому балийские мамы носят детей на себе и держат их на коленях, когда сами садятся. Это по-настоящему утомительно, потому что балийские младенцы в полгода превращаются в довольно тяжелых бутузов. Но, к счастью, всегда есть тетя, сестра, двоюродная сестра, старшая дочь или какой-нибудь другой приятный человек, который время от времени помогает матери держать ребенка. Пока ребенок не научится ходить. В отличие от многих детей в нашей стране, маленькие балийцы двигаются радостно и умело. Никаких следов двигательных нарушений.
Каждый ребенок следует своему собственному плану развития, и для того, чтобы научиться ходить, ему не обязательно проходить предварительный этап ползания. Он может пропустить его по собственному усмотрению или если ему будет некомфортно, но все равно однажды встанет на две ноги.
Итак, дети — это не маленькие роботы, которые следуют заранее заданной программе.
Так же как они учатся свободно ходить согласно собственному плану, они приобретают и другие важные навыки. Некоторые дети не лепечут, а сразу говорят понятно и делают мало ошибок. Есть дети, которые боятся чужих. Этот страх появляется в раннем возрасте, бывает
очень сильным и долго не проходит, порой распространяясь даже на отца. Другие же почти совсем не испытывают страха перед посторонними людьми, они даже с интересом обращаются к незнакомцам, хотя, согласно всем справочникам, они должны находиться в фазе боязни посторонних. «Почему так происходит?» — интересуются матери. Нередко возникает другой вопрос: «Что я сделала
не так? Станет ли впоследствии ребенок, испытывающий чрезмерный страх перед незнакомцами, аутсайдером без друзей?»; «Возможно, ребенок, который всех сторонится, на самом деле не знает, кто его родители?» Большинство матерей испытывают огромное облегчение, когда их поощряют следовать индивидуальному плану развития своего ребенка, принимать его таким, какой он есть, не мешать ему, а заботливо сопровождать и не обращать внимания на жесткие схемы развития, описываемые в справочниках.
Каждый ребенок уникален — интериндивидуальные различия в развитии
Десдина
Госпожа Д. приходит на прием с девятимесячной Десдиной. Она достает из сумочки распечатанную страницу справочника. «Когда ребенок достигает возраста девяти месяцев, он настолько продвигается в своем моторном развитии, что может спокойно сидеть и смотреть по сторонам» — так говорится в справочнике. Госпожа Д. выделила это место желтым маркером. Десдина может сидеть довольно уверенно, но она еще далека от того, чтобы сидеть и при этом смотреть по сторонам. И Десдина не предпринимает никаких попыток, чтобы сдвинуться с места. Кажется, ей всегда нравится находиться там, где она лежит или сидит. Поэтому госпожа Д. обеспокоена. Далее в статье также говорится: «Младенец может переложить какой-нибудь предмет из одной руки в другую и намеренно уронить. Теперь ему особенно нравится специально бросать вещи. В девять месяцев ваш ребенок может хлопать в ладоши и подтягивать что-нибудь к себе за веревочку, удерживая ее между большим и указательным пальцами. В этом возрасте большинство детей также умеют махать на прощание».
Но, к сожалению, не Десдина. Она пока не научилась перекладывать предметы из одной руки в другую. А если что-то роняет, то не намеренно, а случайно. Потом Десдина плачет и хочет вернуть свою игрушку.
Окончательное подтверждение того, что статья в справочнике верна и что развитие Десдины не соответствует возрасту, было получено в пекип-группе, которую госпожа Д. посещает вместе с Десдиной. «Десдина — единственный ребенок, который еще не умеет свободно сидеть, а все остальные могут. Ведущая говорит, что я должна что-то
с этим делать».
Родители по многу раз в день рассказывают мне о своих страхах, что их ребенок не развивается должным образом. Он ходит, но неуверенно, говорит, но гораздо хуже, чем дети того же возраста. Почти все родители паникуют, когда видят, что другие дети опережают их детей в развитии. Они полагают, что все дети развиваются в одном темпе и одинаково. Но подобно тому, как дети рождаются с разным цветом глаз и волос, они также привносят в мир множество других сугубо индивидуальных характеристик, которые отличают их от других детей. В своей книге «Детские годы» Ремо Ларго показывает, как по-разному развиваются дети после рождения. Некоторые при рождении весят менее 2500 граммов, другие — 4500 граммов, есть дети, которые, будучи новорожденными, спят по 13 часов в сутки, другие спят по 20 часов. Есть дети, которые мало едят, другие постоянно испытывают сильный голод, они едят в два раза больше, не становясь больше и тяжелее. Диа пазон вариаций индивидуального развития колоссален.
Ханна и Катарина
Приведу пример Ханны, которая была моей пациенткой много лет назад. В возрасте семи месяцев и двух недель Ханна без посторонней помощи забиралась на стул и свободно и уверенно переходила из смотровой в игровую. Мы не могли перестать удивляться, а я думал о своей дочери Катарине, с которой все было совершенно иначе. Когда ей было 18 месяцев, она изо всех сил пыталась научиться ходить без посторонней помощи. Она много ползала, вставала и пробовала ходить, но, сделав шаг или два, всегда падала на попку. Катарина — наша старшая дочь, и я часто спрашивал себя, что мне сделать, чтобы она наконец научилась свободно ходить. Как врач, я знал, что Катарина находится в пределах нормального развития, как отец, я, надо признать, порой немного беспокоился. «Почему она никак не пойдет?» — думал я.
Вечером, возвращаясь домой, я протягивал Катарине руки. Она хватала меня за указательные пальцы, крепко держалась за них и ходила по нашей квартире, расставив ноги и шатаясь. Как только я убирал ее ручонки со своих пальцев, она мгновение стояла, а затем начинала раскачиваться и шлепалась на пол. Большую часть времени она оставалась на том же месте и занималась игрушкой, которая находилась поблизости. Однажды вечером, когда я вернулся с работы домой, Катарина без посторонней помощи пошла ко мне из детской комнаты через прихожую к входной двери. На тот момент она была ровно на год старше Ханны, которая у меня на глазах проходила через весь
кабинет. В тот день я узнал две вещи, которые оказались очень важны для моей последующей работы. Я узнал, что родители имеют склонность автоматически сравнивать своего ребенка с другими детьми. И я понял лучше, чем мог бы объяснить любой учебник, в каком невероятно широком диапазоне может происходить нормальное развитие детей.
Впоследствии Катарина потратила на дальнейшие этапы развития столько же времени, сколько и на обучение ходьбе. Мы, родители, старались с доверием и поддержкой сопровождать ее в развитии, чему нам пришлось научиться в первую очередь. Сегодня Катарина уже взрослая. Она работает в социальной службе и помогает беспризорным детям-беженцам освоиться в школе и в обществе.
Речь — очень хорошо, движение — удовлетворительно
Большие различия в развитии наблюдаются не только у детей одной возрастной группы. Даже у отдельно взятого ребенка такие навыки, как речь, моторика и коммуникабельность, могут развиваться совершенно по-разному. Это во многом связано с унаследованными особенностями. Есть дети, которые поздно учатся говорить, но в среднем быстро продвигаются во всех остальных сферах развития. В таких случаях родители часто рассказывают мне, что они тоже поздно начали говорить. После этого они спокойно дожидаются развития речи у их ребенка.
Нередко, однако, именно интраиндивидуальные различия вызывают беспокойство у взрослых — у родителей зачастую в меньшей степени, чем у воспитателей и учителей начальной школы. Ребенок говорит хуже, чем дети того же возраста, и хуже, чем можно было бы ожидать
от его уровня развития: частичное нарушение, которое необходимо лечить. Ребенок неуклюже двигается: здесь тоже, должно быть, имеет место частичное нарушение работоспособности. В начальной школе неодинаково развитым навыкам одного ребенка уделяют еще большее
внимание и сразу же объявляют болезнью. Тереза, в целом умна и популярна, хорошо разбирается в арифметике, часто неуверенно читает и переворачивает буквы при письме? Дислексия!
Майк читает и пишет сносно, но слабо считает — дискалькулия! Кроме того, он не может спокойно сидеть на месте — СДВГ?
А Юсуф пишет без ошибок, он читает и считает хорошо, но его почерк — это катастрофа. У него может быть
нарушение мелкой моторики, зрительно-моторной координации или зрительного восприятия. Повод для посещения эрготерапевта.
На самом деле совершенно нормально, что у некоторых детей разные навыки заложены по-разному и развиваются в разном темпе. Многие предполагаемые дислексии, дискалькулии или двигательные расстройства зачастую являются не более чем нормальными вариантами чтения, счета и моторного развития, а не болезнями. Между прочим, эксперты годами спорят, существуют ли вообще дислексия и дискалькулия и не являются ли они просто следствием слабого развития навыков.
Большинство детей, которые «не могут усидеть на мести», имеют особенно сильное, но в то же время абсолютно нормальное желание двигаться.
От нормы не поможет избавиться ни одно лечение. Все, что можно с этим поделать, — это индивидуально подбадривать ребенка, пробуждать радость, получаемую от чтения и письма. Важно давать непоседливым детям больше возможностей выпустить пар во время перерывов между занятиями. Но важнее всего дать ребенку право быть тем,кем он является.
Вопрос качества
Пограничные признаки — важный инструмент для оценки развития детей. Опытные педиатры, как правило, хорошо чувствуют, где кончаются границы нормального и ребенку требуется помощь. Во время профилактических мероприятий они внимательно следят за тем, как ребенок
двигается, как он контактирует с другими людьми и как развивается его речь. Потому что качество — вот что важно. Насколько уверенно идет процесс? Ребенок может произносить слово «мама», но понимает ли он, кто подразумевается под мамой? Может ли он показать на маму, когда его спрашивают о маме? Как он реагирует на меня, когда я разговариваю с мамой?
Опытные педиатры обращают особое внимание на то, непрерывно ли развивается ребенок. Внутренние сигнальные лампы врача загораются, когда мать сообщает, что за последние несколько месяцев или недель у ее ребенка не наблюдалось прогресса или что у него происходит регресс.
Если ребенок внезапно перестает сидеть, ползать или прекращает делать что-то, что прежде хорошо умел, это плохой знак. Тогда педиатр очень внимательно осматривает ребенка, чтобы выяснить, что вызывает застой или регресс.
Если же, с другой стороны, ребенок просто развивался медленнее, чем другие дети, но развивался непрерывно, поначалу в этом нет ничего страшного. Поскольку маленькие дети приходят на осмотр каждые несколько месяцев и обследования тщательно документируются, опытный педиатр ничего не пропустит.
Из книги Михаэля Хауха «Между заботой и тревогой. Как повышенное беспокойство, ложные диагнозы и стремление соответствовать нормам развития превращают наших детей в пациентов»
